vedere dubla

Vederea dubla-diplopia

   VEDEREA DUBLA-DIPLOPIA

Diplopia reprezinta perceperea vizuala a unui obiect sub forma unei imagini duble. Vederea binoculara, capacitatea scoartei cerebrale de a contopi intr-o senzatie unica cele doua imagini transmise de fiecare retina este o functie capatata, ce se dezvolta progresiv, in primii ani de viata.

Pentru ca scoarta cerebrala  sa perceapa un obiect unic, este necesar ca cei doi ochi sa ofere  fiecare  o  imagine  convenabila  a acestui obiect, ca prima etapa si, mai apoi, intr-o etapa secundara, sa aiba loc fuziunea lor intr-o imagine unica, finala.

Prima etapa necesita urmatorii factori:

  1. Integritatea anatomica si dioptrica a ochilor, pentru ca imaginile formate la nivelul maculelor sa fie clare.
  2. Cei doi ochi si fie orientati fara dificultate spre obiectul fixat, adica sa existe o integritate a elementelor motorii care permit formarea imaginii exact pe macula.
  3. Obiectul sa fie vazut deodata cu ambii ochi, deci un câmp vizual binocular.
  4. Cele doua retine si elementele nervoase ce le compun sa functioneze in armonie, adica sa existe o corespondenta retiniana normala. Deci, pentru perceperea unei singure imagini la privirea unui obiect, trebuie sa fie stimulate punctele retiniene corespondente.

Daca o imagine stimuleaza puncte retiniene necorespondente, ochii vor localiza acest punct in spatiu in doua locuri diferite, consecinta fiind producerea diplopiei.

Coresponden]a retiniana normala ce permite vederea simpla nu este posibila decât intr-o anumita zona a spatiului in jurul punctului fixat. Aceasta zona poarta numele de horopter de fixatie. Exista o infinitate de horoptere de fixatie. De câte ori se priveste un obiect in spa]iu, prin punctul fixat se poate trasa un horopter.

Obiectele situate in afara horopterului de fixatie isi formeaza imaginea in zone retiniene necorespondente si, ca urmare, determina o imagine dubla.

S-a constatat ca un obiect poate fi vazut usor, chiar daca este situat in fata sau in spatele horopterului, iar imaginea formata in cei doi ochi este fuzionata cortical.

Astfel, obiectele mai apropiate de ochi fata de horopterul de fixatie isi formeaza imaginea pe zone ale retinei temporare la ambii ochi si sunt vazute in diplopie fiziologica heteronima, iar cele mai indepartate, pe zone ale retinei nazale si sunt vazute in diplopie fiziologica homonima.

Aceasta diplopie fiziologica, ignorata de creier pentru a nu produce confuzie, are importanta, fiind un factor de orientare si de vedere a reliefului (contribuie la realizarea senzatiei de profunzime).

Panum considera ca relatia punctelor corespondente retiniene nu trebuie inteleasa strict anatomic. El arata ca prin stimularea unor puncte retiniene disparate, dar situate la o mica distanta de punctele corespondente, se obtine o vedere binoculara, explicând ca pentru un punct corespondent al retinei unui ochi exista in ochiul congener mai multe puncte corespondente vecine, constituind o zona circulara – cerc senzitiv corespondent sau arii senzitive corespondente (aria Panum).

In practica, exista in spatiu o zona situata in jurul horopterului in care nu se poate percepe diplopia, chiar daca imaginea unui punct nu se face pe elemente retiniene strict corespondente. Aceasta este numita aria fuzionala Panum. Orice punct vazut in afara ariei Panum este vazut dublu.

Diplopia, ca simptom, poate fi:

– monoculara – ce apare la privirea cu un singur ochi;

– diplopia propriu-zisa – ce apare la privirea binoculara.

Diplopia monoculara poate fi o veritabila vedere dubla. Nu dispare la acoperirea unui ochi, atunci când pacientul priveste cu ochiul afectat.

Apare ca o consecinta a lipsei integritatii anatomice a unuia dintre ochi, in situatii precum:

– cicatrice liniara corneana;

– opacitate liniara cristaliniana;

– subluxatie de cristalin sau de pseudofak (când una dintre imagini se formeaz  prin cristalin, respectiv pseudofak, iar cealalta prin portiunea libera a pupilei);

– pupila dubla (postoperatorie – idiridectomia larga sau posttraumatica);

– colobom irian

– membrane retiniene.

Exista insa situatii in care, prin “a vedea dublu”, bolnavul intelege a vedea imaginea neclara, insotita de o umbra ce urmareste intocmai toate detaliiile obiectivului respectiv. Acest lucru se intâmpla fie la indivizii cu astigmatisme, fie la purtatorii de ochelari, de regula cu lentile combinate, ai caror ochelari sunt necorespunzatori.

Se descrie, de asemenea, diplopia cerebrala – ca varianta a poliopliei, ce reprezinta persistenta unei imagini vizuale in spatiu, când doua sau mai multe copii ale obiectivului privit sunt percepute simultan. Apare la pacienti cu leziuni cerebrale. Rar poate aparea in anumite pozitii ale privirii, mimând diplopia de cauza motorie. Ea nu dispare insa la inchiderea unui ochi, fiind prezenta la privirea cu oricare dintre ochi singur.

Este o diplopie bilaterala – monoculara

Unii considera polioplia ca etapa tranzitorie in revenirea de la cecitatea corticala.

Diplopia  binoculara – reprezinta lipsa de fuziune a celor doua imagini ale obiectului, vazut de cei doi ochi.

Ea dispare la inchiderea oricarui ochi.

Este consecinta faptului ca axele vizuale ale celor doi ochi nu sunt dirijate asupra obiectului privit, deoarece unul dintre ochi este deviat prin nefunctionarea sau insuficienta functionare a unui muschi. Deci vor fi stimulate puncte retiniene necorespondente. Imaginea care corespunde ochiului a carui axa este dirijata asupra obiectului privit si care se formeaza in macula este cea adevarata, iar cea a ochiului deviat, care se formeaza extarmacular, este imaginea falsa. Prima este mai clara, cealalta mai stearsa.

Trebuie precizat faptul ca diplopia este legata strâns de miscarile globului, mai ales in absenta unei deviatii evidente a unui ochi din pozitia primara, diplopia apare numai pe directia de actiune a muschiului afectat. Pacientul care acuza diplopie la toate directiile privirii este in general simulant dar trebuie cercetat amanuntit.

Imaginea formata in macula ochiului normal va fi proiectata si deci localizata exact acolo unde se gaseste obiectul. Ochiul deviat primeste imaginea obiectului in afara sau inauntrul maculei, dar imaginea primita va fi totdeauna exteriorizata de retina, urmând normala partii impresinonate, adica pe directia vizuala a fotoreceptorilor din acea zona.

 

Diplopia este:

– homonima – atunci când imaginea falsa este de aceeasi parte cu ochiul deviat

– heteronima sau incurcisata – atunci când imaginea falsa se afla de partea opusa ochiului deviat.

De exemplu, in paralizia m.drept extern la OD (sau intr-un strabism convergent al OD), ochiul drept primeste imaginea obiectului nu in macula, ci intr-un punct retinian situat inauntrul ei, pe retina nazala, care o proiecteaza in câmpul temporar al acestui ochi, adica la dreapta imaginii adevarate. Fiind de aceeasi parte cu ochiul deviat (OD), este o diplopie homonima.

In concluzie, când axele vizuale se incurciseaza (ex: strabism convergent, paralizie de m. drept extern), diplopia se descruciseaza (diplopie homonima), iar când axele se descruciseaza (strabism divergent, paralizie de m. drept intern), diplopia se incurciseaza (diplopie heteronima) – axioma lui Desmarres.

Diplopia este de asemenea – orizontala sau verticala, legata de directia de actiune a muschiului afectat.

La adult, diplopia poate persista un timp nedefinit, cât timp afectarea motorie persista. Uneori, cu timpul, poate sa apara o neutralizare mai mult sau mai putin intermitenta.

La copil, mecanismele antidiplopice compensatorii: neutralizarea si corespondenta retiniana anormala pot contracara diplopia. Teoretic, riscul instalarii diplopiei apare dupa vârsta de 6 ani, insa un numar variabil de ani este doar tranzitorie.

Diplopia binoculara, aparuta in plina stare de sanatate aparenta, este de obicei rezultatul unei paralizii oculomotorii. Mai mult, printre simptomele cardinale ale paraliziilor oculomotorii, diplopia joaca un rol esential. Acestea sunt cel mai frecvent de origine neurologica, de cele mai multe ori consecinta unui accident vascular intersectând trunchiul cerebral, când capata un caracter de urgenta, dar pot avea si origine miogena sau orbitrara.

Alte afectiuni sau circumstante ce se inso]esc de diplopia binoculara, sunt:

Strabismele acute – debuteaza totdeauna cu diplopie suparatoare care determina pacientul sa se prezinte la oftalmolog.

In strabismele acute paralitice, cauza diplopiei este deviatia ochiului secundar paraliziei, iar in cele neparalitice (de ex: strabism acut spontan, strabism provocat) diplopia apare prin pierderea capacitatilor de fuzionare si mentinere a imaginilor la persoanele cu exforie compensata pâna atunci.

Strabism tardiv nomosenzorial – deviatia strabica apare uneori brusc, dupa 3 – 4 ani, declansata de o boala a copilariei sau de un episod febril.

Heteroforii – sunt deviatii mentinute in stare de latenta datorita fuziunii. Sunt denumite si strabisme latente. Deviatia apare in momentul când se provoaca disocierea vederii binoculare prin acoperirea unui ochi. In heteroforii, diplopia este intermitenta si apare numai in perioadele de decompensare a strabismului. Strabismele esentiale din mica copilarie apar pâna la vârsta de 3 ani, perioada in care conexiunile binoculare sunt constiuite, dar sunt in plina evolutie. Nu apare diplopie prin neutralizare si corespondenta retiniana anormala.

Miopatia tiroidiana – Muschii oculomotori sunt profund afectati in oftalmopatia tiroidiana. Infiltratul imflamator limfatic si reactia fibroasa determina cresterea lor in volum, pâna la de 3 – 4 ori grosimea normala. Cel mai fecvent si profund afectat este m. drept inferior. Apoi, in ordinea frecventei, dreptul intern, superior si lateral. Ochiul este deviat in jos (contractie prin fibroza a m. dr. inferior) si sunt limitate miscarile de ridicare.

Diplopia apare inca de la debut si este intermitenta.

Miastenia gravis – la aproximativ 50% dintre pacienti, boala debuteaza cu simptome oculare, printre care si diplopie intermitenta care se accentueaza la sfârsitul zilei si se amelioreaza evident dupa somn.

Diplopia consecutiva interventiilor chirurgicale pentru strabism – când strabismul nu este rezolvat in timp util si de o maniera completa, asadar atunci când interventia chirurgicala se practica la o vârsta peste cea prescolara si nu este urmata de reeducarea vederii binoculare prin exercitii de ortoptica, diplopia este o consecinta frecventa. Este dificil de corectat numai prin exercitii; reinterventia sau reinterventiile constituie terapia ce se impune.

Diplopia – complicatie postoperatorie imediata dupa interventiile chirurgicale pentru dezlipirea de retina – poate aparea diplopie tranzitorie, dar aceasta are un prognostic bun, indicând reatasare maculara.

Diplopia persistenta este rara si necesita reinterventie chirurgicala. Cauzele ar putea fi: utilizarea unui burete sau banda de silicon prea late, reinserate pe sub m. drepti, dezinsertie chirurgicala a unui m. drept, ruptura unui m. prin tractiune excesiva.

In fractura planseului orbitei (tipic in contuzia orbitara cu mingea de tenis ce determina crestera brusca a tensiunii intraorbitare). Deoarece oasele per. lat si sup. suporta o astfel de presiune, factura intereseaza mai frecvent planseul orbitei.

Diplopia apare prin:

– hemoragia si edemul tesutului orbital ce determina rupturi ce prind m.drept inferior si m. oblic inferior (oblic mic);

– eschilele osoase pot incarcera m. din vecinatate (m. drept inferior si m. oblic mic);

– leziune directa asupra fibrelor musculare.

Diplopia este dubla, atât la privirea in jos, cât la privirea in sus.

Diagnosticul diplopiei include obligatoriu examenul pentru diplopie cu sticla rosie.

Acest examen presupune:

– plasarea bolnavului in camera obscura;

– acoperirea unui ochi cu sticla rosie;

– o sursa de lumina pe care examinatorul o tine la distanta de 5 m si pe care ulterior o va orienta in cele 8 pozitii diagnostice ale privirii.

In tot acest timp, pacientul priveste cu ambii ochi si tine capul nemiscat, urmarirea sursei de lumina facându-se prin miscarea globilor oculari. Ca varianta, se poate folosi ca sursa o fanta de lumina verticala pentru diplopiile orizontale si orizontala pentru diplopiile verticale.

Pe directia de actiune a m. paralizat, sursa de lumina se dedubleaza, bolnavul vazând o lumina alba si alta rosie.

C­ând lumina rosie este perceputa de aceeasi parte cu sticla rosie, diplopia este homonima (descrucisata), când lumina rosie este de cealalta parte, diplopia este heteronima (incrucisata).

Depalsând lumina in cele 8 pozitii diagnostice, distanta dintre lumini se modifica. Indepartarea maxima a imaginilor se produce pe directia de actiune a m. paralizat.

Diplopia orizontala homonima este o paralizie a m. abductor, adica a m. drept extern. Astfel, daca la deplasarea sursei luminoase spre dreapta imaginile se indeparteaza, muschiul afectat este dreptul exern drept. Pentru dreptul extern stâng imaginile se indeparteaza la deplasarea la stânga a sursei. Deci, diplopia se accentueaza in abductie.

Diplopia orizontala heteronima – presupune o paralizie de m. adductor

Indepartarea imaginilor la deplasarea sursei luminoase in dreapta este o paralizie de m. drept intern stâng si invers pentru m.drept intern drept. Diplopia se accentueaza in adductie.

 

In cazul paraliziei unui ridicator sau coborâtor, diplopia se produce in verticalitate, o imagine este situata mai sus si alta mai jos.

In paralizia abductorilor (cei doi m. oblici), diplopia este homonima, iar in paralizia adductorilor (m. drepti sup. si inf.), diplopia este heteronima.

Indepartarea imaginilor va fi:

– pentru m. oblic mare         – in jos si in adductie

– pentru m. oblic mic                       – in sus si in adductie

– pentru m. drept sup.          – in sus si in abductie

– pentru m. drept inf.                       – in jos si in abductie

Trebuie precizat ca acestea reprezinta directiile in care se manifesta maxim actiunea verticala a acestor m. (directia in care trebuie orientat ochiul pentru ca m. sa-si exercite actiunea maxima).

Deci:

– pentru paralizia m. drept sup. – diplopia va fi de verticalitate heteronima (este m. adductor), accentuata de privirea in sus si in abductie (de partea bolnava)

– pentru paralizia m. drept inf. – diplopia va fi de verticalitate heteronima (este m. adductor), accentuata de privirea in jos si in abductie (de partea bolnava)

– pentru paralizia m. oblic mare – diplopia va fi de verticalitate homonima (este m. abductor), accentuata de privirea in jos si in adductie (de partea sanatoasa)

– pentru paralizia m. oblic mic – diplopia va fi de verticalitate homonima (este m. abductor), mai accentuata de privirea in sus si in adductie (de partea sanatoasa)

Oricare dintre cele 8 pozitii diagnostice reprezinta câmpul de actiune a câte doi muschi conjugati.

Accentuarea diplopiei in jos si la dreapta de exemplu, inseamna paralizia m. drept inferior de la ochiul drept sau m. oblic mare de la ochiul stâng; dar, in timp ce diplopia de la OD este heteronima, la OS este homonima.

Testul Hess – Lancaster

Acest test este o examinare utila in analiza diplopiei oculare. Se realizeaza o reprezentare grafica a miscarilor oculare asociate.

Bolnavul poarta ochelari cu sticla rosie in fata ochiului drept si sticla verde in fata ochiului stâng. Ei au rolul de a disocia si diferentia imaginile celor doi ochi.

Sunt necesare:

– 2 lanterne, una cu lumina rosie si alta cu lumina verde;

– ecran hasurat in patrate cu latura de 14 cm, iar in portiunea centrala patrate mai mici, cu latura de 7 cm.

Deoarece culoarea rosie si cea verde sunt complementare si se neutralizeaza una pe alta, ochiul drept percepe numai culoarea rosie, iar ochiul stâng pe cea verde.

Pacientul este pus sa suprapuna lumina unei lanterne (care ii este incredintata), peste lumina celeilalte lanterne, care este proiectata pe ecran de catre examinator. Când pacientul tine lanterna verde, este examinat ochiul stâng, iar când o tine pe cea rosie, ochiul drept.

Luminile vor fi proiectate in 9 puncte de reper de pe ecran, care reprezinta de fapt cele 8 pozitii diagnostice ale privirii + punctul central.

Orice deviatie a luminii proiectate de pacient fata de lumina proiectata de examinator reprezinta, de fapt, o deviatie oculara. O deplasare de 1 cm pe ecran este echivalenta cu o deviatie oculara de o dioptrie prismatica.

Se noteaza pe un grafic (ce reprezinta copia micsorata a desenului de pe ecran), punctele unde pacientul proiecteaza lumina. Prin unirea celor 9 puncte se obtine o diagrama care se compara cu diagrama de referinta de pe grafic.

Se poate determina: ochiul afectat, m. paralizat si tipul de deviatie.

  1. a) Ochiul afectat – cel cu paralizia oculomotorie – este reprezentat de diagrama cu suprafata mai mica decât cea de referinta.

Ochiului congener, prezentând o hiperfunctie compensatorie, ii corespunde o diagrama cu suprafata mai mare.

  1. b) paralizat – este indicat pe grafic de directia in care diagrama este retractata, indicând o limitare a miscarii. Aceasta directie reprezinta câmpul de actiune a m. paralizat.
  2. c) Tipul de deviatie – se deduce comparând suprafetele diagramelor de la cei doi ochi intre ele si cu diagrama de referinta.
  3. in strabismul paralitic – suprafe]ele celor 2 diagrame (OD – OS) sunt diferite;
  4. in strabismul neparalitic (sau cele paralitice care au evoluat spre concomitenta) – suprafetele celor 2 diagrame (OD – OS) sunt egale, dar diferite fata de cea de referinta;
  5. in heteroforii – suprafetele diagramelor celor doi ochi sunt egale si de asemenea egale cu cea a diagramei de referinta, dar deplasata fata de aceasta.

 

Pentru diagnosticul diplopiei se mai pot efectua:

  1. Testul Bielshowski – examineaza relatia dintre inclinarea capului si miscarea celor 2 imagini – daca se indeparteaza când se inclina capul pe umar sunt afectati m. drept sup. sau m. oblic mare – homolateral sau m. oblic mic heterolateral. Imaginea privita trebuie sa se incline in acelasi sens cu capul.
  2. Cercetarea falsei proiectii cu aparatul Landolt

– falsa localizare in spatiu a obiectelor se manifesta la inceputul paraliziei oculomotorii, gradul ei fiind in raport direct cu intensitatea paralizei. Testul indica gradul flasei proiectii (in centimetri fata de un reper).

  1. Examinarea cu bagheta Maddox, crucea Maddox si examenul cu prisma dubla Maddox – evidentiaza diplopia, fiind utile mai ales in masurarea deviatiei strabice.
  2. Examinarea câmpului vizual monocular

– reducerea câmpului de fixatie monocular se produce in directia de actiune maxima a muschiului paralizat.

  1. Examinarea câmpului de motilitate in vederea binoculara – la perimetru Goldmann

Pacientul urmareste lumina centrala cu ambii ochi deschisi si semnaleaza când vede imagini duble.

 

In general, in paraliziile oculomotorii, rolul oftalmologului se rezuma la a sprijini prin examenul sau actiunea neurologului, deci de a preciza diagnosticul de forma a paraliziei, urmând ca localizarea leziunii cauzale, precizarea etiologiei si instituirea tratamentului sa apartina neurologului. Chiar paraliziile miogene sau orbitare sunt adesea resortul preocuparilor altor specialisti (neurologi, neurochirurgi).

Oftalmologul ramâne adesea sa intervina in terapeutica numai atunci când resursele tratamentului indicat de neurolog sunt epuizate, deci când paralizia este definitiva.

Astfel, uneori se poate indica utilizarea corectiei prismatice(ochelari cu prisme) pentru a rezolva temporar o diplopie suparatoare, dar solutia terapeutica este interventia chirurgicala pentru corectarea deficentei motorii, acesta reprezentând punctul de plecare al normalizarii sau ameliorarii starii senzoriale.

 

 

Autor

Doctor oftalmolog Dimitrios T.

medic oftalmolog copii

Fara comentarii

Postează un comentariu

error: Alert: Continut protejat