Probleme cu lentilele de contact

Complicatiile lentilelor de contact

Complicatiile lentilelor de contact(LC)

Cresterea continua a numarului de purtatori de lentile de contact (16% din adulti in SUA,4-12% in UE), datorata progreselor calitative, scaderii pretului lentilelor, sporirii accesului pacientilor la informatia specifica, nu in ultimul rand cresterii cererii de lentile de contact cosmetice, pune oftalmologul in fata unui capitol particular de patologie oculara. Aproximativ 1 din 20 de purtatorii de LC dezvolta o complicatie la LC in fiecare an.La clinica noastra mereu vedem pacienti cu complicatii cauzate de lentile de contact.

 

SUCCINTA CLASIFICARE A LC:

Dupa materialul de fabricatie :

-dure(rigide):permeabile(RGP) sau nepermeabile la gaz.,din PMMA,polimeri siliconici sau florurati

-moi(supple): din HEMA(2-hidroxo-etil-metacrilat) sau non-hema: silicon-hidrogel (foarte vandute in ultimul timp) , polimeri pirolidonici.

-mixte:piggy-back(lentile dure cu suport suplu)

Dupa scopul prescrierii:

-pentru corectia viciilor de refractie

-estetice, inclusiv de necesitate-aniridie, policorie

-cu scop tectonic(reconstructiv)

-cu rol terapeutic

Dupa durata utilizarii:

-lentile de zi, de uz extins(zi si noapte) sau uz flexibil-include ambele posibilitati

-dispozabile de o zi, cu inlocuire frecventa(doua saptamani, o luna), de uz indelungat-un an sau peste.

 

FILMUL LACRIMAL

Complicatiile osmotice lacrimale constau din modificari in tonicitatea filmului lacrimal,aparind fie epifora (hipotonicitate),fie ochiul uscat(hipertonicitatea). LC reduc substantial schimburile dintre lacrimi si suprafata oculara, cu cat portul este mai indelungat ,diametrul este mai mare, si ajustarea mai stramta.Instabilitatea filmului lacrimal apare mai ales in dreptul fantei palpebrale in periferia corneei,asa numita aria orelor 3-9,mai des la purtatorii de LC rigide . LC din hidrogel de uz extins cu continut mare de apa cresc absorbtia de apa din filmul lacrimal incojurator,datorita nevoii crescute de hidratare. Aceste tipuri de LC  si chiar cele rigide produc hipoestezie corneeana care scade secretia bazala si reflexa de lacrimi. LC pot produce disfunctia glandelor meibomieme si consecutiv scaderea integritatii filmului lacrimal cu pierdrea suprafetei de lubrificare, alterarea stratului lipidic cu  cresterea evaporarii conducand la un risc crescut de ochi uscat.Problema este multifactoriala si simptomele pot sau nu sa cedeze doar la terapia cu lacrimi artificiale. Suprimarea portului lentilelor de contact rezolva mai rapid simptomele.Noi interzicem pricum lentile de contact la copii sub 7 ani.

 

CONJUNCTIVA este frecvent afectata de portul LC si de solutiile folosite.

1.FORMAREA DE MUCUS este crescuta datorita frictiunii si iritatiilor chimice continue.

2.CONJUNCTIVITELE TOXICE au un aspect clinic ce variaza de la hiperemia conjunctivei bulbare pana la conjunctivita papilara in fornix. Iritatia de contact ,frecventa ,apare in cazul nerespectarii protocolului de curatare dupa dezinfectie sau tratament enzimatic sau nerespectarii regulilor de igiena Apare mai frecvent pe un ochi sensibil si sunt recomandate solutii hipoalergice ,fara conservanti.Aceasta reactie raspunde rapid la suprimarea LC ,comprese calde, lacrimi artificiale fara conservant .In cazurile severe poate fi utila folosirea CT topic.

3.CONJUNCTIVITA ALERGICA.-o reactie de hipersensibilitate de contact produsa de una din substantele chimice care se gasesc in solutiile de intretinere a LC, in principal tiomersalul.Reactia tipica consta in prurit marcat,cu grade variate de hiperemie ,arsura, lacrimare,incarcatura mucoasa si ocazional chemozis.Suplimentar pleoapele pot fi edematoase sau eritematoase.

Tratamentul consta in identificarea si indepartarea alergenului,comprese calde, folosirea de solutii hipoalergice, vasoconstrictoare si antihistaminice pentru inlaturarea pruritului.In cazurile severe, antihistaminice p.o. si rar corticosteroizi topic.In cazurile cronice recurente-cromoglicat de  sodiu 4%topic.Nicedecum nu aplicati tratamentul singuri sau la sfatul farmacistului.

4.CONJUNCTIVITA GIGANTO-PAPILARA.-apare la aproximativ 1-3% din purtatorii de LC,reprezinta o reactie alergica a conjunctivei tarsale superioare la depunerile de pe lentila sau la materialul insusi potentata de trauma mecanica ,se poate asocia tuturor tipurilor de LC ,dar mai ales celor moi .  Simptomele includ intoleranta la LC,prurit ,secretie mucoasa excesiva,vedere incetosata de catre mcusul ce acopera LC,descentrarea LC si hiperemie conjunctivala. Semnele CGP constau in hiperemia,ingrosarea conjunctivei si papile hipertrofiate (diametrul >0,3mm)  la nivelul conjunctivei tarsale superioare. Cei cu alergii sezoniere sunt mai susceptibili la depozitele proteice de pe suprefata LC de a dezvolta CGP .

Hiperemia si ingrosarea conjunctivei tarsale dispar in cateva saptamani, dar papilele hipertrofice pot persista luni sau chiar ani.Curatarea enzimatica frecventa a LC, scurtarea timpului de purtare si folosirea de lentile care rezista la formarea depozitelor(L dure) sunt benefice pentru tratament.

 

5.KERATOCONJUNCTIVITA LIMBICA SUPERIOARA poate fi cauzata de miscarea excesiva a lentilei sau de sensibilitatea la tiomersal,este o reactie inflamatorie de  obicei  bilaterala, dar asimetrica.Simptomele constau in senzatie de corp strain, fotofobie, lacrimare, arsura ,ocazional prurit si reducerea acuitatii vizuale datorita epiteliopatiei punctate. Obiectiv apare o keratita punctata superficiala superioara,urmata de infiltrate inflamatorii subepiteliale.Conjunctiva bulbara adiacenta la limb este inflamata si hipertrofiata. In cazurile avansate se dezvolta panus vascular in regiunea respectiva.Tratamentul consta in intreruperea purtarii LC pana cand epiteliul se reface si simptomele dispar, refitarea LC, folosirea solutiilor fara conservanti cu sistemul hydrogen –peroxid sau trecerea pe LC rigide permeabile la gaz.

EPITELIUL CORNEEAN

1.ABRAZIUNEA CORNEEANA.Lentila de contact este un corp strain care produce frecare prin presiunea exercitata pe epiteliul corneean de mii de ori pe zi ,cu fiecare clipire  Aceasta doar ocazional rezida in abraziune,care trebuie recunoscuta si tratata pentru ca indica prezenta agresiunii epiteliale cronice produsa de LC. Defectele epiteliale permit bacteriei sa penetreze corneea ,rezultand o infectie stromala. Traumatismul epitelial corneean cronic poate stimula si fibroza subepiteliala in absenta infectiei.

Abraziunea corneeana poate fi cauzate de defectele LC sau in timpul manipularii lor.Este mai frecvent asociata cu lentilele rigide ,dar apare si in cazul lentilor moi stramte sau la uzul prelungit. Abraziunea se vindeca rapid prin lubrefiere sau pansare.

2.KERATOPATIA EPITELIALA PUNCTATA.Este cauzata de traumatisme, hipoxie, uscare,toxicitate chimica.

Lentilelor rigide le sunt caracteristice trei forme de captare a colorantului: centrala, periferica si la orele3-9.

-daca lentila este prea plata pentru corneea respectiva ,poate produce colorare punctata centrala,ca in cazul keratoconusului .

– lentilele prea stramte,cele cu mobilitate redusa sau cele cu zona optica mare pot produce colorare periferica,cu aspect arcuat superior

-forma cea mai intalnita de colorare apare intre lentila si limb ,in dreptul fantei palpebrale (la orele3 si 9).Aceasta epiteliopatie este cauzata de ridicarea lentilei de catre pleoapa in timpul clipitului si de slaba stabilitate a filmului lacrimal cu uscare consecutiva. O discreta coloratie  la orele 3 si 9 este benigna,dar eroziunile punctate persistente pot conduce la dellen (depresiune corneeana sub forma de “farfurioara”) neovascularizatie si pseudopterigion.Acest tip de captare a colorantului poate fi ameliorat prin descresterea distantei de la marginea lentilei la limb si alegerea unei lentile cu grosime marginala mai mica.

Colorarea punctata intalnita la lentilele moi este mai rara decat in cazul lentilelor rigide. Printr-o uscare excesiva a corneei acestea pot cauza KEP centrala-inferioara sau arcuata inferioara.De obicei acesti pacienti au simptome minore de iritatie usoara sau scadere nesemnificativa a vederii.Folosirea unei lentile cu continut ridicat in apa sau lentile gaz permeabile elimina problemele.

KEP secundara toxicitatii solutiilor prezinta de obcei o colorare difuza ,implicand toata suprafata si adesea include si suprafata conjunctivei limbice.Din anamneza obtinem confirmarea ca pacientul are intepaturi imediat dupa inserarea LC.

Purtatul discontinuu al LC sau tratamentul oricarei anomalii de lubrefiere a suprafetei corneene sunt principalele repere ale terapiei KEP.Schimbari specifice ale parametrilor sau chiar tipului LC(cu continut mai scazut de apa), pot fi necesare pentru prevenirea recurentelor.

3.EROZIUNEA EPITELIALA. Studiile clinice au aratat ca LC de uz extins folosite in scop refractiv,cosmetic sau chiar terapeutic,scad adeziunea epiteliului la membrana bazala, favorizand aparitia eroziunii corneene.Lentilele moi ,cu continut ridicat in apa au un efect contrar asupra aderentei epiteliului la membrane bazala(prin mecanism osmotic), deshidratarea epiteliului subiacent provocand in schimb aparitia eroziunilor epiteliale punctate.

4.INDENTATIILE MECANICE se prezinta in principal sub doua forme, considerate benigne si neprogresive:

primul tip numit mozaic cornean anterior,poate apare pe ochiul normal prin aplicarea unei presiuni externe sau prin reducerea presiunii intraoculare.Se asociaza frecvent cu LC rigide. Dispare prin indepartarea lentilei.

al doilea tip consta in cute in zig-zag pe suprafata epiteliului care baltesc fluoresceina. Este dat de lentilele de uz extins,lentilele moi ultrasubtiri,si consta in cute adanci care se remit mai lent decat acelea provocate de lentilele rigide.(fenomenul de valurire)

Sunt considerate forme de indentatie mecanica si cele provocate de bulele de aer captive sub L rigide,precum si amprentarea arcuata produsa de marginea L de PMMA,rigide gaz-permeabile si de uz extins.

5.MICROCHISTURILE EPITELIALE apar ca urmare a hipoxiei cronice,la purtatorii de lentile moi sau la cei care dorm cu lentilele.Sunt incluziuni epiteliale transparente ale epitelilui degenerat,au 10-15microni ,apar in profunzime si migreaza incet anterior .Se rup cand ating suprafata ,producand o depresiune care capteaza fluoresceina.Produc doar o usoara scadere a vederii,dispar in cateva saptamani dupa intreruperea portului LC. Prevalenta si severitatea sunt invers proportionale cu diametrul K lentilei si proportional cu timpul de folosinta.

6.NEOVASCULARIZATIA SUPERFICIALA este un raspuns la hipoxia cronica , aparuta in special la limbul superior;daca este mai mica de 2mm de la limb este in general bine tolerata.Lentilele rigide si de folosinta zilnica rar dezvolta hiperemie,iar cele moi de uz extins , dezvolta frecvent. Schimbarea lentilelor de uz extins cu cele zilnice, alegerea unor lentile cu K crescut, lentile subtiri, scaderea timpului de port(in special eliminat portul de noapte) pot reduce riscul progresiei.

7.HIPOESTEZIA CORNEEANA apare ca urmare tot a hipoxiei cronice ,dupa portul prelungit de LC ceea ce explica de ce uneori pacientii purtatori de lentile PMMA au un comfort crescut  dupa un timp si de ce sunt deranjati la schimbarea cu o lentila permeabila la gaz. Sensibilitatea revine in 2-3 saptamani de la suprimarea LC.Hipoestezia apare mai rar la cele moi.Ea contribuie la scaderea secretiei lacrimale bazale.

 

STROMA CORNEEANA are de suferit in primul rand prin hipoxia produsa de LC, care poate fi urmata de edem,neovascularizatie si opacitati. .

1.EDEMUL STROMAL este urmarea cresterii presiunii osmotice in acumularile de lactat in conditii de hipoxie.Poate fi ireversibil daca endoteliul este sever compromis.

2.Neovascularizatia stromala profunda se asociaza cu ambele tipuri de lentile,rigide si moi.Factorii de risc pot fi :LC rigide din PMMA,LC moi cu permeabilitate scazuta a oxigenului,stare post traumatism chirurgical.Complicatiile neovasculare stromale sunt rare si includ hemoragii intrastromale si keratita interstitiala.

3.OPACITATILE STROMALE pot fi observate concomitent sau nu cu vascularizatia stromala.In contrast cu vascularizatia superficiala cea profunda produce frecvent cicatrici corneene. Opacitatile stromale superficiale se asociaza cu portul LC moi;cele profunde pot fi produse atat de lentilele rigide cat si de cele moi.LC de uz extins pot produce opacitati profunde preDescemetice bilaterale centrale asociindu-se cu polimegetism endotelial marcat.

Intreruperea temporara a purtarii LC,reducerea timpului de purtare sau schimbarea cu lentile mai permeabile la oxigen incetinesc sau opresc progresia complicatiilor hipoxice la nivel stromal.

4.INFILTRATELE STERILE.LC pot induce o keratita sterila aparte cu debut brusc , caracterizata prin infiltrate stromale anterioare ,mici(0,1-2mm), multiple,localizate mai des la limb, dar si in grupuri centrale.Epiteliul este de obicei neafectat,intact deasupra infiltratelor stromale, dar apare reactie celulara usoara pana la severa in CA(semne inflamatorii).

Apar mai frecvent la purtatorii de lentile moi sau de uz extins,si cel mai rar in cazul lentilelor de PMMA.Cauzele variaza : hipersensibilitatea chimica la timerosal sau clorhexidina expunerea la diferite toxine din mediu prin contaminare la manipulare,folosirea incorecta a sistemelor enzimatice,stafilococii ale pleoapelor,si contaminarea bacteriana a lentilelor. Infiltratele dispar de obicei fara sa afecteze vederea ,lasand o cicatrice discreta in stroma anterioara ,dupa  o cura scurta de corticosteroizi topic sau dupa simpla intrerupere a purtarii LC.Infiltratele trebuiesc deosebite de cele infectioase,inclusiv de Chlamydia,prin anamneza si semnele clinice.Daca exista dubii se trateaza ca un posibila keratita infectioasa.

Desi toate tipurile de keratite pot fi  prezente la purtatorii de lentile de contact,doua tipuri principale sunt asociate cu uzul LC : keratitele bacteriene(in mod particular cu Pseudomonas) si keratita cu Acantamoeba.

5.KERATITA BACTERIENA  este complicatia cea mai de temut a purtatorilor LC,si se asociaza mai frecvent cu LC moi de uz extins si in mai mica masura cu lentilele rigide de PMMA. Studiile arata ca incidenta anuala asociata lentilelor de uz extins este de 20.9/10 000persoane pe cand pentru cele de uz zilnic este de 4,1/10 000persoane,iar proportia keratitei bacteriene intre celelalte complicatii variaza intre 11-44%.

Agentul patogen cel mai des incriminat este Pseudomonas aeruginosa –caracterizat de abilitatea de a penetra atat un epiteliu suferind cat si unul indemn.Urmeaza in ordinea frecventei Staphilococcus aureus.epidermis si Strepthococcul.Simptomatologia,manifestata de obicei acut(instalata pe parcursul a numai 24 de ore),include durere,fotofobie,lacrimare,secretie purulenta si scaderea vederii.Apar timpuriu infiltrate stromale alb-galbui,defecte epiteliale, hiperemie conjunctivala si reactie inflamatorie a CA.Simptomele progreseaza catre edem stromal si epitelial eventual necroza stromala,hipopion.Dg de certitudine se face pe culturi pozitive.Tratamentul este greu si poate necesita spitalizare.

                6.KERATITA CU ACANTHAMOEBA este o complicatie agresiva ,dar rara a utilizarii LC.Este o amoeba ubicvitara,raspandita in:apa,sol si aer,si exista in doua forme,una activa, trofozoid,si alta mai rezistenta,chist dormant.Ambele forme pot adera la LC,permitand transferul usor al microorganismului prin cornee.Factorii de risc includ portul LC(88%din pacientii cu Acanthamoeba sunt purtatori de LC), apa necorespunzator tratata,dezinfectie rara sau incorecta si istoric recent de inot cu LC.Din pacate multe din solutiile de dezinfectie nu au efecte amoebicide imediate,mai ales pentru formele chistice.Solutiile plurivalente cu sistemul peroxide-hidrogen in doi pasi,in care L stau in peroxide 4 ore inainte de neutralizare,furnizeaza un efect cisticid superior,iar clatirea pare sa fie benefica pentru inlaturarea trofozoidului. Prezentarea clinica clasica a keratitei avansate cu Acanthamoeba este infiltratul sub forma de inel, cu durere si fotofobie disproportionate fata de aspectul clinic.Boala timpurie prezinta o keratita nespecifica ce poate intarzia dg. Infiltratele liniare se dezvolta de-a lungul nervilor corneeni,asa numita keratonevrita radiala,si prezenta lor este patognomonica pentru afectiune.  Keratita cu Acantamoeba trebuie considerata la orice pacient refractar la traament sau in fata unei culture negative.Dg. imediat si initierea rapida a tratamentului mentin un prognostic vizual bun.Dg.+ se face pe culturi,frotiu si biopsie,iar mai recent se foloseste microscopia confocala,ca metoda neinvaziva.Terapia traditionala consta in neomicina topic cu sau fara miconozal, clotrimazol, ketoconazol p.o.

7.SINDROMUL DE LENTILA STRAMTA.LC ,ocazional poate deveni strans aderenta la ochi,si sa produca inflamatie stromala difuza si Tyndall ++.Durerea ,fotofobia ,hyperemia si lacrimarea rezultate sunt tipic acute si severe.Epiteliul prezinta o colorare punctata,infiltrate difuze sau periferice in stroma anterioara

8.DEFORMAREA CORNEEANA SI KERATOCONUSUL

Epidemiologia deformarii corneene si a keratoconusului in cazul purtatorilor LC sugereaza ca unele cornee sunt susceptibile la ectazie corneeana datorita unor defecte neidentificate in matricea de colagen care sunt activate prin mecanisme mecanice si hipoxice.Ambele tulburari prezinta acelasi istoric de schimbari frecvente ale refractiilor, care necesita refitari ale LC, corectia cu lentile aeriene este insuficienta datorita astigmatismului corneean neregulat si variabil.

DEFORMAREA CORNEEANA poate apare dupa portul prelungit al LC,mai ales dure,dar si in cazul celor moi.Descentrarea lentilei observata chiar anterior topografiei corneene prezice aria care bombeaza.Topografiile pot varia de la o sedinta la alta,apare un astigmatism neregulat,pierderea simetriei radiale,disparitia modelului obisnuit al progresiei bombarii spre periferie. Caracteristica este imbunatatirea formei corneei dupa intreruperea portului L in 3-4 saptamani sau chiar mai mult;uneori corneea nu mai revine la o forma regulata.Pacientii cu modificari topografice persistente ,in ciuda refitarii,nu mai au voie sa poarte LC.

KERATOCONUSUL poate apare dupa portul prelungit de LC la indivizii susceptibili; caracteristic,apare la topografie, o bombare inferioara discreta.Pacientii cu Keratoconus continua purtarea LC doar daca corectia cu ochelari nu este adecvata.

 

ENDOTELIUL CORNEEAN.Portul LC  produce o mare variatie a dimensiunilor celulelor endoteliale(polimegetism) si creste frecventa celulelor nonhexagonale (polymorfism);scade densitatea celulelor endoteliale dupa portul prelungit atat in cazul lentilelor moi cat si rigide(din PMMA si rigide permeabilela gaz).

BULELE ENDOTELIALE sunt defecte focale, circumscrise in mozaicul endotelial care reprezinta celule endoteliale edmatoase,aparute ca urmare a hipoxiei si care dispar in 30min de la scoaterea lentilei.

 

 

PREVENIREA COMPLICATIILOR

               –Se va evita cumparare de lentile din mediul online pentru motive lesne de inteles

-intotdeauna pacientul trebuie sa detina si o pereche de ochelari,care vor fi purtati minim o luna pe an,cel putin 4 zile pe luna,cel putin 2zile/saptamana,2-3ore inainte de culcare.

-un nou purtator de LC se va adapta folosindu-le maxim 7 ore in prima zi,apoi se adauga cate 1 ora cu fiecare zi.

-la trezire este prezent edem corneean care creste grosimea corneei cu cca 4%;dispare dupa 30 min.De aceea este bine ca in fiecare dimineata se se astepte cel putin 30min inainte de pune lentila pe ochi

-pacientul trebuie sa respecte cu strictete regulile de manipulare, curatare, deproteinizare enzimatica. De asemenea sa se prezinte la specialist la cea mai mica neplacere presupus legata de uzul LC.

-oftalmologul trebuie sa insiste ca dupa prescriere, purtatorul sa se prezinte la controalele periodice impuse de fiecare tip de lentila. In afara unei examinari complete a polului anterior, inclusiv cu intoarcerea pleoapei superioare, se vor urmari si caracteristicile ajustarii LC: comfort, mobilitate, centrare, claritatea mirelor cu lentila pe ochi, raspuns la push-up. In cazul unei lentile prea stramte, se poate apela la o lentila cu raza de curbura superioara si/sau diametru inferior celei prezente,iar in cazul uneia largi-la o raza inferioara si un diametru superior. Daca se constata premisele aparitiei unor aspecte patologice se poate intrerupe temporar utilizarea lentilelor sau se poate trece de la un tip la altul (ex: de la lentile de uz extins la lentile de zi, de la cele moi la cele dure gaz-permeabile etc)

 

 

LC dure acumuleaza mai putine depozite proteice,de aceea pot fi curatate mai bine;majoritatea LC din PMMA nu necesita curatare enzimatica,dar lentilele permeabile la gaz trebuiesc curatate enzimatic cel putin lunar.

-avantaje:corecteaza astigmatisme mari,performante vizuale ridicate manevrabilitate si durabilitate crescute,cost scazut,folosirea in mediu cu praf,uscaciune ,predispun mai putin la infectii;

-dezavantaje:adaptare mai dificila,se descentraza usor,induc fenomene iritative mai frecvent,determina in timp deformari corneene durabile;

LC dure permeabile la gaz in plus oxigenare crescutaconfort sporit,iar ca dezavantaje :cele siliconate prin atractie electrostatica aduna depuneri,se deterioreaza spontan intimp,flexibilitate moderata.

LC moi(burette) au incidenta de 5 ori mai mare pt. tulburari datorate hipersensibilitatii sau toxicitatii.

-avantaje : oxigenare mai buna,adaptare rapida,comfort superior,rar complicatii erosive,nu deformeaza cornea in timp,se descentreaza mai greu(sclerale sau semisclerale)

-dezavantaje :cost,nu reduce spontan astigmatisme mai mari de 1-1,5D,vedere mai slaba,durabilitate mai scazuta,formarea de depozite,risc de infectie mai mare.

Autor

Doctor oftalmolog Dimitrios T.

medic oftalmolog copii

Fara comentarii

Postează un comentariu

error: Alert: Continut protejat